Kinesio.BG – кинезитерапия и спортна медицина

Латералните навяхвания на глезен (LAS) са едни от най-често срещаните спортни травми, които често водят до дълготрайни последици за засегнатите – т.нар. хронична нестабилност на глезена (CAI). При хора с CAI се наблюдават повторни навяхвания, усещане за „поддаване“ на глезена, болки, оток, както и промени в походката и движенията на долния крайник. С времето тези промени могат да доведат до ранна поява на остеоартрит и намалено качество на живот.

Въпреки че силовият и кондиционният тренинг традиционно се използват в рехабилитационни програми за CAI, много по-малко внимание се обръща на умората (физиологическа и мускулна) като фактор, повишаващ риска от повторни травми. Изследванията сочат, че във второто полувреме на мачове (или последните минути на тренировка), когато умората се натрупва, рискът от травми нараства драстично. Тъй като при спортовете с многопосочно движение (спринтове, промяна на посоката, скокове и кацания) се генерират значителни сили в долните крайници, целта на нови изследвания е да се проследят измененията в биомеханиката на долния крайник, породени от умората, и да се сравнят хора с CAI, т.нар. „copers“ (преболедували един или повече глезенни навяхвания, но възстановили се без дълготрайни симптоми) и здрави контроли.

Настоящето проучване изследва как натрупването на умора влияе върху ъглите (кинематика) и моментите (кинетика) в глезен, коляно и тазобедрена става при еднокрак скок с приземяване от кутия. Използван е интензивен уморителен протокол, симулиращ реални спортни условия, за да се разбере по какъв начин хора с CAI адаптират движенията си спрямо здрави участници и „copers“.

Метод и участници
В изследването са включени три групи, общо 60 души:

• 20 души с хронична нестабилност на глезена (CAI),
• 20 души с предишно латерално навяхване, но без хронични симптоми („copers“),
• 20 души без никакви глезенни травми (контроли).

Всеки участник изпълнява еднокрак скок с приземяване от 30-сантиметрова платформа преди и след прилагането на комплекс от уморителни упражнения. Този комплекс включваше:

1. 5 м спринт напред,
2. 5 м странично бягане,
3. 5 м бягане назад,
4. бягане по L-образна траектория (20 м),
5. 20 странични подскока,
6. 3 скока над конус,
7. 10 „tuck jumps“ (скачане с придърпване на коленете към гърдите).

Цикълът се повтаря до достигане на субективна умора по скалата на Борг (RPE ≥ 17) и пулс поне 85% от максималния. След това незабавно (до 3 минути) отново се прави еднокрак скок с приземяване, за да се изследват движенията в уморено състояние.

Кинематичните данни (ъглови изменения в тазобедрена, колянна и глезенна става) се записват с осем инфрачервени камери, а кинетичните (моментите на ставите и силите на реакция от земята) – с платформа за отчитане на силата (force plate). Анализирани са 200 ms преди приземяване и 200 ms след допира до платформата, за да се проследят както фазата на подготовка за кацане (pre-landing), така и фазата на „амортизация“ след кацане (post-landing), където обикновено се случват повечето остри неконтактни травми.

Основни резултати

1. Увеличаване на външната ротация в тазобедрената става
   При умора участниците с CAI проявяват по-голяма външна ротация на тазобедрената става в сравнение с „copers“ и контроли. Това вероятно е компенсаторен механизъм – по-силно „закотвяне“ чрез тазобедрените мускули, за да се стабилизира глезенът, който е по-уязвим.
2. Промени в коляното – увеличаване на варус/валгус ъгли и моменти
   Под влияние на умората при CAI се регистрира по-голям валгусен ъгъл в коляното (т.е. коляното „пада“ навътре) около момента на приземяване. Тази позиция увеличава натоварването върху вътрешните структури на коляното (например медиален менискус и връзки) и се свързва с по-висок риск от увреди като скъсване на предна кръстна връзка.
3. Скован („stiff“) стил на приземяване
   Въпреки че при CAI често се виждат компенсаторни движения през тазобедрената става, участниците с нестабилност на глезена показват тенденция към по-малко сгъване в тазобедрото и коляното (т.е. „по-твърдо“ кацане). Това намалява способността на мускулите да поемат удара, което може да повиши риск от нови травми.
4. Намален момент на плантарна флексия в глезена
   Под умора пациентите с CAI показват по-малка способност да генерират плантарна флексия (със съкращаване на прасците). По-слабият плантарен момент затруднява стабилизирането на глезена след кацане. За разлика от тях, „copers“ демонстрират по-добър контрол чрез еверзия и способност да реагират бързо, което вероятно обяснява отсъствието на хронични оплаквания при тях.
5. Повишен момент в тазобедрото и коляното
   При CAI се забелязва и тенденция за по-голям момент в тазобедрената и колянната става (особено екстензия), вероятно като опит да се компенсира недостига на стабилност в глезена. Тази хиперкомпенсация натоварва допълнително структурите на коляното и таза, което може да създаде вторична уязвимост към травми в по-проксималната част на долния крайник.

Практически изводи за кинезитерапия и спортна медицина

• Фокус върху тренировка за издръжливост (физическа и мускулна): Резултатите подчертават колко е важно да се тренира в условия на умора, за да се подобри устойчивостта на мускулите и нервно-мускулния контрол. Добавянето на упражнения, които симулират натрупване на умора (например серии от спринтове, промяна на посока и подскоци), може да помогне за по-добро адаптиране на ставите и мускулите към „критичните минути“ по време на състезание или интензивна тренировка.
• Подсилване на проксималните мускулни групи: При лица с CAI има изразена компенсация в тазобедрената и колянната става. Укрепването на мускулите около тазобедрената става (глутеални мускули) и коляното (четириглав бедрен мускул, задно бедро) би могло да подобри механиката на крайника.
• Оптимизиране на техниката на приземяване: Кинезитерапевтите трябва да обръщат внимание на ъглите в коляното и тазобедрената става при упражнения за приземяване, особено под умора. Избягването на прекомерно „твърдо“ кацане и прекомерен валгус на коляното са ключови за превенция на последващи травми.
• Рехабилитация, насочена към цялата кинетична верига: Нестабилността в глезена не засяга само глезена – тя води до промени във всички по-горни стави. Затова програмите трябва да включват упражнения за баланс, проприоцепция, сила и гъвкавост на целия долен крайник.

Заключение
Изследването сочи, че пациентите с хронична нестабилност на глезена показват изразени биомеханични промени, особено в условия на умора. Тези промени се характеризират с повишени моменти в тазобедрото и коляното, по-голям външен ротационен ъгъл в таза, валгус в коляното и намалена стабилност/активност в самия глезен. „Copers“ успяват да запазят сравнително добър контрол над глезена въпреки умората, а здравите контроли нямат съществени проблеми при такава умора.

За кинезитерапевтите и специалистите по спортна медицина основното послание е, че при работа с пациенти с CAI е необходимо не само да се укрепват конкретните мускули в областта на глезена, но и да се тренират функционални умения, включително приземявания и промени в посоката на движение в уморено състояние. Това комплексно възстановяване и подсилване би намалило риска от повторни травми на глезена и други стави, като в същото време подобрява спортното представяне и качеството на живот на спортистите.